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    Mitgliedsantrag

Ich beantrage die Aufnahme in das Bildungswerk Humboldt-Dachröden e. V.:

Name:                 

Vorname:             ………………………………………………………………

Straße, Nr.:           ………………………………………………………………

PLZ Wohnort:      ………………………………………………………………

Geburtsdatum:      ………………………………………………………………

Telefon:               ………………………………………………………………

E-mail:                 ………………………………………………………………

Mit meiner Aufnahme und der Unterschrift erkenne ich die Satzung des Bildungswerkes Humboldt-Dachröden e.V. an.

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Ort, Datum                                                                                       Unterschrift